– Nowotwór jelita grubego, czyli rak, który obejmuje któryś z fragmentów okrężnicy albo odbytnicy, jest jedną z głównych przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce. I to zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn – mówi dr n. med. Jacek Pszeniczny, p.o. kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Rzeszowie.
Jedynym postępowaniem zmierzającym do wyleczenia raka jelita grubego jest całkowite usunięcie zmiany nowotworowej. We wczesnych zmianach rozwijających się w polipie, zazwyczaj wystarcza endoskopowe usunięcie zmiany, czyli tzw. polipektomia endoskopowa. W przypadkach bardziej zaawansowanych konieczne staje się leczenie operacyjne. W takich przypadkach przed rozpoczęciem leczenia zobowiązani jesteśmy do przeprowadzenia szeregu badań diagnostycznych, które pozwolą na określenie stopnia zaawansowania nowotworu, a dzięki temu zastosowanie najbardziej optymalnego leczenia Niestety nadal zdarzają się sytuacje kiedy zmuszeni jesteśmy operować chorych w trybie pilnym, bez koniecznej diagnostyki. Ma to miejsce w sytuacji np. kiedy guz nowotworowy spowoduje niedrożność przewodu pokarmowego lub też intensywnie krwawi.
200 operowanych na raka jelita
W ubiegłym roku w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej lekarze operowali z powodu nowotworów jelita grubego niemal 200 chorych. Około połowę z nich zostało zoperowanych metodą laparoskopową. Zabieg laparoskopowy jeśli chodzi o zakres resekcji niczym nie różni się od zabiegu tradycyjnego. Jednak z uwagi na mniejszy uraz operacyjny, bardzo dobrą wizualizacje pola operacyjnego, mniejsze rany operacyjne i lepszy przebieg pooperacyjny, jest coraz częściej wybierany. Od ponad dwóch lat u większości chorych, u których wykonujmy resekcję jelita z zespoleniem używamy techniki wizualizacji ukrwienia tkanek przy pomocy zieleni indocyjaninowej (ICG). Podanie tej substancji dożylnie podczas wykonywania zespolenia, a następnie wizualizacja tkanek przy wykorzystaniu zjawiska fluorescencji, umożliwia ocenę ukrwienia zespalanych tkanek. Najzwyklej widać na ekranie monitora dokąd dopływa krew.
Leczenie zależy od wielu czynników
– Rozpatrując możliwości chirurgicznego leczenia chorych z nowotworami jelita grubego, musimy podzielić ich w zależności od lokalizacji zmiany. Mamy więc kolejno okrężnicę, w skład której wchodzi kątnica, wstępnica, okrężnica, zstępnica oraz esica, odbytnicę (którą musimy podzielić na górną, środkową oraz dolną tuż przy zwieraczach ), oraz odbyt. Nowotwory odbytu stanowią zupełnie odrębną grupę. Nie wywodzą się z nabłonka gruczołowego jak pozostałe nowotwory jelita grubego. Najczęstszym typem histologicznym jest tzw rak płaskonabłonkowy. Ma to implikacje w sposobie leczenia. Tu podstawową rolę w leczeniu odgrywa połączenie radio i chemioterapii. Chirurgiczne postępowanie ma znaczenie w bardzo wczesnych zmianach które uda się wyciąć radykalnie, lub też w przypadku nawrotu choroby po wcześniejszym leczeniu radio i chemioterapią – mówi chirurg.
Czynniki mające wpływ na podjęte leczenie raka okrężnicy
Należy mocno zaakcentować, że wybór metody leczenia musi zostać dobrany do konkretnego pacjenta, a nie odwrotnie. Musimy brać pod uwagę zarówno lokalizację zmiany nowotworowej, jej zaawansowanie miejscowe, czy są przerzuty odległe, a jeśli tak to w jakiej ilości oraz w jakich narządach. Bardzo ważnym czynnikiem decydującym o wyborze metody leczenia jest sam pacjent. Wiek chorego, jego ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, stan odżywienia, wcześniej przebyte leczenie, podłoże na jakim wystąpił nowotwór, wydolność zwieraczy przy zmianach odbytnicy oraz wiele innych czynników musimy przeanalizować przed ostateczną decyzją o wyborze leczenia. Należy mocno podkreślić znaczenie współpracy z lekarzami z Kliniki Onkologii Klinicznej, Radioterapii, Radiologii oraz Gastroenterologii dzięki której możemy podejmować możliwie najbardziej optymalne decyzje.
Cięcie cięciu nierówne?
Tak jak wspomniałem okrężnica składa się z poszczególnych anatomicznych części. W każdej z nich może rozwijać się choroba nowotworowa. Leczenie takich zmian jest najczęściej chirurgiczne. Polega na resekcji odpowiedniego fragmentu jelita wraz z węzłami chłonnymi mogącymi być już miejscem przerzutowania. Zakres resekcji jest zdeterminowany zakresem ukrwienia przez poszczególne naczynia krwionośne zaopatrujące kolejne odcinki jelita. I tak w przypadku zmian zlokalizowanych w obrębie kątnicy i wstępnicy wykonujemy tzw. hemikolektomię prawostronną.
W przypadku zmiany położonej w obrębie zstępnicy wykonujemy lewostronną hemicolektomie, a w przypadku zmian położonych w esicy wykonujemy resekcje esicy. Obecność lub nie przerzutów w węzłach chłonnych jest istotnym czynnikiem rokowniczym, oraz determinuje zastosowanie leczenia uzupełniającego w postaci chemioterapii. Czasami mamy do czynienia z występowaniem dwóch, lub więcej miejsc rozwoju nowotworu. Mówimy wtedy o tzw raku synchronicznym. W tych przypadkach musimy wykonywać szerszy zakres resekcji. U chorych, u których doszło do rozwoju raka na podłożu np. polipowatości rodzinnej, lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zmuszeni jesteśmy do usunięcia całego jelita grubego.
Jak wygląda leczenie raka odbytnicy?
Tu w zależności od stopnia zaawansowania miejscowego oraz ogólnoustrojowego mamy kilka możliwości. By móc dokładnie zaplanować leczenie, oprócz badania endoksopowego z weryfikacją histologiczną, musimy wykonać tomografię komputerową oraz rezonans miednicy małej. W tomografii komputerowej staramy się odpowiedzieć czy choroba jest zlokalizowana tylko w odbytnicy, czy też już doszło do jej uogólnienia. W tym drugim przypadku konieczne oprócz tego czy są przerzuty odległe np. do płuc czy wątroby, konieczne jest określenie ilości przerzutów.
Często gdy mamy do czynienie z pojedynczą zmianą nadal istnieje możliwość leczenia radykalnego, z zamiarem pełnego wyleczenia chorego. Na którymś etapie leczenia taki przerzut należy usunąć. Zupełnie inaczej wygląda sprawa kiedy tych przerzutów jest wiele, są zlokalizowane w różnych częściach płuc, wątroby lub innych narządów. Takiego chorego możemy leczyć jedynie paliatywnie. Należy jednak podkreślić, że i w tych przypadkach udaje się niejednokrotnie uzyskać dość długie przeżycia.
Kiedy obok leczenia chirurgicznego stosuje się chemio lub radioterapię?
Bardzo wczesne zmiany nowotworowe zlokalizowane w odbytnicy udaje się podobnie jak zmiany w okrężnicy leczyć endoskopowo. Jednak w przypadkach kiedy nowotwór nacieka nieco głębiej w ścianę jelita musimy wykonywać leczenie operacyjne. W tych stosunkowo wczesnych sytuacjach, a więc kiedy nie ma zmian w węzłach chłonnych okołoodbyniczych i zmiana nie przekracza pełnej grubości ściany odbytnicy najczęściej pierwszym etapem leczenia jest leczenie chirurgiczne, a ewentualnie po zabiegu uzupełnia się je o radioterapię i chemioterapię.
W sytuacji kiedy nie ma naciekania sąsiednich narządów a występują już zmiany w węzłach chłonnych lub guz przekracza ścianę jelita pierwszym etapem leczenia jest radioterapia. Tu coraz najczęściej odczekujemy 6-8 tygodni i dopiero wtedy wykonujemy adekwatny zabieg operacyjny. Jeszcze inaczej wygląda sytuacja kiedy w wykonanych badaniach widzimy zajęcie sąsiednich narządów. Pierwszym etapem leczenia jest wtedy połączenie radio i chemioterapii, które trwa ok 6 tygodni. Następnie po przerwie wynoszącej kolejne 6-8 tygodni chorego operujemy. Postępowanie takie często powoduje, że zmiana pierwotnie nieresekcyjna staje się możliwa do usunięcia, a niejednokrotnie praktycznie zanika.
W jakich przypadkach konieczna jest stomia?
Jednym z najczęstszych pytań zadawanych przez chorego szczególnie z rakiem odbytnicy jest to czy będzie konieczna stomia. Tu jednoznaczna odpowiedź przed zabiegiem jest niemożliwa. Im bliżej końca jelita grubego położona jest zmiana, tym rośnie ryzyko konieczności wykonania stałej czyli już do końca życia, lub czasowej (na pewien okres do wygojenia zespolenia), przetoki kałowej.
Na wybór rodzaju operacji ma również wpływ zaawansowanie nowotworu, ogólny stan chorego, jego odżywienie, wcześniej przebyte leczenie. Ostateczna decyzja co do rodzaju zabiegu operacyjnego niejednokrotnie zapada dopiero podczas operacji. Dzięki postępowi jaki cały czas obserwujemy w medycynie, mamy możliwość wykonania bardzo niskich resekcji z zespoleniem tuż za zwieraczami, a w wybranych sytuacjach również wykonania resekcji międzyzwieraczowych, kiedy wraz ze zmiana usuwamy nacieczony zwieracz wewnętrzny, a chory funkcjonuje potem jedynie ze zwieraczem zewnętrznym odbytu. Takie postępowanie może być zastosowane u wybranych chorych, z dobrze czynnościowo działającym zwieraczem, który dzięki odpowiednim ćwiczeniom będzie mógł utrzymać stolec.
Zdarzają się również sytuacje, że pomimo pierwotnie wykonanego zabiegu operacyjnego z zespoleniem, dochodzi do rozejścia się tego zespolenia z koniecznością wykonania podczas kolejnego zabiegu przetoki kałowej. Taka sytuacja jest trudna dla chorego ale i dla lekarza. Jednak należy podkreślić że gojenie zespolenia uzależnione jest od wielu różnych czynników. Wpływ ma na to ukrwienie jelita, brak napięcia w zespoleniu, brak skażenia pola operacyjnego, brak objawów niedrożności. Ale również odżywienie chorego, choroby współistniejące, wiek i wiele innych.
